Бактериальный вагиноз. Что нового?..

Биоценоз различных областей и систем организма содержит до 3 кг различных микроорганизмов, и на сегодняшний день выявлено до 11000 видов в человеческом организме. Называют эти микроорганизмы общим термином – таксоны, и, что интересно, содержание и соотношение их между собой в разных системах и органах абсолютно различно. Биоценоз влагалища максимально идентичен биоценозу пищевода.

А вот данные о частоте выделения дрожжевых грибов рода Candida:
1. Мочевыводящие пути — 7,6%
2. ЖКТ (нижние отделы) — 10,8%
3. Дыхательные пути (нижние отделы) — 12,0%
4. Дыхательные пути (верхние отделы) — 20,2%
5. Гениталии — 36,6%

Наиболее частыми представителями различных микробиомов являются бактерии и дрожжевые грибы.
Хотелось бы отметить сравнительные характеристики данных таксонов, определить основную особенность каждого из них. Итак: бактерии не имеют ядра, нуклеоид содержит генетическую информацию, и наоборот, — дрожжевые грибы, а точнее их клетки, имеют отлично выраженное ядро.

Микроорганизмы, «проживая» в органах и системах, вступают друг с другом во взаимоотношения — это необходимое условия для выживания последних. Вот некоторые из них:
1. Комменсализм — одному микроорганизму абсолютно безразлично присутствие второго, но он является для него комфортным условием существования.
Например: один из микроорганизмов использует продукты метаболизма другого в виде пищи или его метаболиты — сигнальные, для оценки степени опасности (пример: Prevotella bivia и Gardnerella Vaginalis).
2. Аменсализм
3. Нейтрализм (очень удачный пример – «сожительства» G. Vaginalis и Atopobium Vaginae)
4. Конкуренция (невозможность сосуществования двух микроорганизмов, например лактобактерии двух видов: L. Iners и L. Gasseri или L. Gasseri и Apotobium. Vaginae.
5. Протокооперация
6. Мутуализм
7. Синергизм и так далее.

Теперь хотелось бы подробнее остановиться на биоценозе влагалища, чтобы легче было понимать суть такого состояния, как бактериальный вагиноз. Рассмотрим структуру биоценоза или микробиома здоровой женщины.

Интересно, что одновременно во влагалище могут сосуществовать более 40 видов микроорганизмов, но обязательное условие для здорового состояния — это безусловное доминирование лишь одного вида из всего большинства. Это Lactobacillus – не менее 90-97% из общей биоты (на сегодня известно более чем 170 видов бактерий, из них более 20 — представители вагинальной биоты). И только 3-10% от общего количества всего бактериального числа отдается всем остальным микроорганизмам.

Рассмотрим виды Lactobacillus, проживающих в микробиоме здоровой женщины.
Структура микробиома влагалища:
1. L.crispartus (в нормальном состоянии доминирует, а при бактериальном вагинозе стремиться к нулю);
2. L.lners (также снижается при бактериальном вагинозе);
3. L.jensenii;
4. L.gasseri;
5. L.vaginalis.
6. Gardnerella vaginalis;
7. Atopobium vaginalis;
8. Mycoplasma hominis ;
9. Clostridiales;
10. Prevotella;
11. Leptotrichia;
12. Candida и многие другие.

Существует множество факторов, от которых зависит подвижность и динамика микробиома. Понятно, что система не может быть постоянной даже у одной женщины, если учитывать ее возрастные периоды или разные физиологические состояния (например, беременность). И факторы эти следующие:
1. Расовая принадлежность;
2. Генотипическая составляющая;
3. Гормональный фон;
4. Физиология;
5. Возрастные периоды (от детства до менопаузы) ;
6. Лекарственные препараты (антибактериальные препараты, гормональная контрацепция) ;
7. Социально-экономический статус (привычки, воспитание, гигиена).

Интересны следующие факторы динамики микробиома влагалища у женщин, на примере предыдущей информации:
1. У беременных женщин — это достоверное увеличение численности следующих видов: Atopobium, Prevotella, Sneathia, Gardnerella и т. д.
2. У представительниц белой расы и азиатской 90% микробиома составляют лактобактерии, тогда как у испанок и афроамериканок лактобактерии составляют лишь 60% микробиома.
3. У здоровой беременной женщины микробиом намного стабильнее, чем у здоровой небеременной женщины. У здоровых беременных значительно выше численность L.vaginalis, L.scriptatus, L.gasseri.

Многочисленные исследования последних лет показали, что лактобактерии, используемые в пробиотиках ( L.acidofilus, L. Ramnosus, L.ruteri), встречаются крайне редко или вообще не встречаются в нормальном микробиоме влагалища здоровой женщины. Поэтому крайне важно и необходимо заменить эти бесполезные виды на эффективные. В данном случае приоритетна замена на L.crispatus, которые выделяются до 90-97%.

Бактериальный вагиноз — это невоспалительное заболевание влагалища, которое характеризуется тотальным отсутствием или значительным снижением лактофлоры и заменой ее на микс бактериальной ассоциации анаэробов (G.vaginalis, A. Vaginae).

Gardnerella vaginalis
Это условно-патогенный микроорганизм, выявляемый и у здоровых женщин, имеет разнообразие штаммов, обладает адгезивностью, — наибольшей по сравнению с другими таксонами, в том числе и к слизистым влагалища. Данный таксон способен формировать более толстую биопленку, чем другие анаэробы. Разные штаммы обладают различной вирулентностью и различной цитотоксичностью. Есть так называемый «сцепленный» агрессивный штамм с максимальной адгезией и способностью формировать биопленки — признак нарушения биоценоза, а также «планктонный» штамм – «Рассеянный», который встречается у здоровых женщин.

Atopobium vaginae
Крайне высокоспецифичный маркер бактериального вагиноза. Встречается у здоровых женщин в количестве 8-15%, но в то же время при бактериальном вагинозе высеивается в 95% случаев. Относится к Грам (+) микроорганизмам из семейства Corinobacteriaceae и часто маскируется под лактобациллы.

Диагностические критерии бактериального вагиноза (международный регламент)
1. Золотой стандарт – микроскопия мазка вагинального отделяемого, окрашенного по Граму.
2. Другие методы — на сегодняшний день обсуждаются.

Основной маркер бактериального вагиноза — интерпретация микроскопии вагинального отделяемого «Ключевые клетки», клетки плоского эпителия влагалища с адгезированными на них таксонами.

Новые методы диагностики бактериального вагиноза — молекулярно-биологические методы:
1. АмплиСенсФлороценоз-БВ (ФБНУ ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора);
2. Фемофлор (ООО «НПО ДНК-Технология»);
3. ПЦР-исследование — основано на формировании двойной спирали ДНК на биочите по принципу коплиментарности нуклеотидов;
4. Масс-спектрометрия MALDI ToF. Основана на принципе дифференциации микроорганизмов по массе их биологических молекул или на определении нуклеотидной последовательности генетического материала микроорганизмов;
5. Флуоресцентная гибридизация (выявление ключевых клеток).

В практике из дополнительных методов чаще используются первые 2 метода, остальные применяются в основном в исследовательских работах и научных целях.

Современный термин, понятие, абсолютно всегда сопутствующее определению и описанию бактериального вагиноза — биопленка. Определение ее стадии развития, факторы резистентности, методы изучения этого интересного явления — в следующей статье.

Беляева Наталья Сергеевна, акушер-гинеколог, врач высшей квалификационной категории.